Los glóbulos rojos humanos tienen más de trescientas moléculas en su superficie capaces de producir una reacción inmunitaria seria cuando se transfunden en un paciente que no las posee. La frecuencia poblacional de estas moléculas, el estado inmunitario del paciente y la gravedad de la reacción que produce son los factores más importantes para el estudio de la compatibilidad sanguínea.
Es probable que alguna vez le hayan pedido que done sangre para algún familiar o amigo, pero ¿su sangre es adecuada para transfundir a ese paciente en particular?
Los antígenos eritrocitarios y las defensas del organismo
La sangre del donante, como cualquier tejido del organismo, debe ser compatible con la del receptor. Los glóbulos rojos tienen moléculas en su superficie que pueden ser diferentes entre un individuo y otro. Estas diferencias son detectadas por el sistema inmunitario, que iniciará una batalla contra el agente intruso para eliminarlo del cuerpo.
Es algo parecido a lo que sucede en un partido de fútbol. Cada equipo se distingue por un diseño de camiseta, los jugadores de un grupo tratarán de sacarle la pelota al que tiene la camiseta diferente, la pasarán entre los miembros de casaca similar y tratarán de introducirla en el arco ajeno. De la misma manera, si los glóbulos rojos de un donante tienen un tipo de molécula diferente al del receptor, serán reconocidos y atacados por los leucocitos ni bien ingrese a su sistema circulatorio, de manera similar a lo que hacen los defensores una vez que el jugador contrario ingresa en su campo de juego. La eficacia de la defensa dependerá de la astucia del defensor. Si conoce quién es el jugador al que debe marcar, y sus habilidades, podrá neutralizarlo mejor que si no lo supiera.
En realidad, los glóbulos rojos y, en general, todas las células del cuerpo tienen varios distintivos, como los que usan algunos boy scout para identificar a la institución, al grupo, al equipo y las habilidades adquiridas. Algunos de ellos son comunes a todos, por ejemplo, los de las primeras habilidades adquiridas. Otros son notablemente diferentes, como los de la institución o los de cada grupo. Esto determina el nivel de pertenencia del boy scout dentro y fuera de su lugar de desempeño. Si para acceder a la reunión solo es necesario haber adquirido las habilidades mínimas, un miembro de cualquier grupo podrá ser aceptado sin inconvenientes. Si la reunión es del grupo Panteras, muy probablemente un miembro de Águilas sea excluido, y si la institución es San José, un miembro de Santa Lucía difícilmente llegue a franquear la puerta.
Todo dependerá de cuán entrenada esté la vigilancia del lugar. Si los vigilantes están atentos y permanentemente apostados en la puerta de ingreso, los miembros de la institución ingresarán sin inconvenientes, con independencia del grupo al que pertenezcan o de las habilidades adquiridas. Si la vigilancia está ubicada en la puerta del salón donde se reúne Panteras, además de reconocer el distintivo de la institución deberá prestar atención al que corresponda al grupo. Si no hubiera vigilancia apostada rutinariamente en las puertas de acceso, es probable que un intruso ingrese; pero una vez descubierto, será expulsado y la vigilancia, para no repetir el error, prestará más atención… hasta que vuelva a relajarse.
Los glóbulos rojos tienen más de 340 distintivos, llamados antígenos, agrupados de acuerdo con el sistema genético del cual provengan. Esos grupos pueden tener varios miembros que conviven en la célula. Además, cada uno de ellos tiene una herencia materna y una paterna que se expresan simultáneamente. Esta complejidad obliga al servicio de Medicina Transfusional a tomar recaudos para infundir una sangre que sea compatible con la del paciente.
Los vigilantes del organismo son los linfocitos, que producen moléculas de reconocimiento para cada antígeno, llamados anticuerpos. Los anticuerpos se adhieren a los antígenos y dan la señal para eliminar al eritrocito extraño. Los glóbulos rojos con anticuerpos en su superficie se eliminan por tres mecanismos. Uno es mediante la activación de moléculas del plasma que perforan directamente la célula. Los otros dos, en cambio, requieren de fagocitos que engullan al hematíe cuando circule a través del bazo y el hígado. La diferencia entre estos últimos es si el anticuerpo activa moléculas del plasma para lograrlo o no.
La vigilancia del conocido sistema de grupo sanguíneo ABO finaliza con el primer mecanismo de eliminación. A partir de los 6 meses de edad, el organismo produce anticuerpos, de manera natural, dirigidos contra los antígenos ausentes. De manera que si la persona es del grupo A tiene, naturalmente, anticuerpos contra el grupo B y viceversa. Los casos extremos son los individuos del grupo O, que tienen anticuerpos contra los grupos A y B, y los del grupo AB, que no poseen anticuerpos. Si un paciente del grupo A es transfundido con glóbulos rojos del grupo B, los anticuerpos anti-B, presentes naturalmente en el paciente, se pegarán de manera inmediata a las células transfundidas y activarán moléculas del plasma para perforar el hematíe directamente en la circulación. Como consecuencia, el receptor de la sangre se descompensará rápidamente, con hipotensión arterial, destrucción del hematíe dentro de los vasos sanguíneos, constricción de los vasos del cerebro y el riñón, e insuficiencia renal. La incompatibilidad ABO es una de las complicaciones más graves del acto transfusional.
Muchos de los otros sistemas de grupos sanguíneos, como el Rh, tienen una defensa parecida la de los vigilantes desatentos. Reconocen primero al extraño, van a buscar las armas e intentan expulsarlo, pero como llegan tarde, quedarán en alerta para la próxima oportunidad. A diferencia del sistema ABO, los anticuerpos no se encuentran de manera natural en el organismo. Por lo tanto, si un paciente Rh negativo recibe, por primera vez, glóbulos rojos Rh positivo, generará los anticuerpos para la defensa. Estos difícilmente sirvan para eliminar a las células transfundidas, pero estarán presentes para destruirlas en una segunda transfusión. Los anticuerpos producidos de esta manera se unirán a los futuros eritrocitos Rh positivos que ingresen en el organismo y favorecerán su reconocimiento por los fagocitos del bazo o del hígado. En todos los casos, independientemente del mecanismo de reconocimiento y eliminación, la consecuencia final de la incompatibilidad transfusional es la ruptura del glóbulo rojo, es decir, la hemólisis.
Los grupos sanguíneos y su importancia en la Medicina Transfusional
La incompatibilidad de los antígenos eritrocitarios no solo es un problema a la hora de transfundir sangre, las mujeres embarazadas pueden inducir hemólisis en sus fetos. La más conocida es la del factor Rh en madres seronegativas. Tal es la importancia de la incompatibilidad sanguínea que varios antígenos eritrocitarios se nombran con el apellido de los pacientes que la padecieron, como el sistema Duffy, cuyo nombre corresponde al apellido de un paciente politransfundido, o los sistemas Kidd y Kell, apócope de Kellacher, apellidos de embarazadas con incompatibilidad fetomaterna.
Este intricado juego de reconocimiento y ataque de los cientos de antígenos eritrocitarios y sus potenciales consecuencias haría pensar, a priori, que es necesario realizar una centena de estudios para asegurar la compatibilidad sanguínea. Sin embargo, solo decenas de ellos son clínicamente significativos. Algunos antígenos son comunes a todos los individuos, de manera que no serán reconocidos como extraños. Otros son comunes a la inmensa mayoría de los pobladores de una etnia en particular. En este caso, valdría el mismo razonamiento anterior para la población mayoritaria. Sin embargo, si un receptor de sangre pertenece a la etnia minoritaria, tendrá un serio inconveniente para conseguir un donante compatible. Tampoco todos los antígenos producen reacciones hemolíticas con la misma gravedad o frecuencia.
En función de la frecuencia con la que un antígeno se encuentre en la población, de la probabilidad de desarrollar una respuesta de defensa inmune en un paciente incompatible y de la gravedad de su consecuencia se elegirán los antígenos que serán estudiados en el donante, receptor de sangre o padres del futuro niño. Además, es necesario evaluar si el receptor de la sangre ya posee anticuerpos contra un antígeno en particular, ya que, como se mencionó anteriormente, si el paciente posee anticuerpos, la hemólisis será casi inevitable.
Las normas vigentes aplicables a los servicios de Medicina Transfusional exigen la evaluación del sistema ABO, del principal antígeno del sistema Rh y de la presencia de anticuerpos eritrocitarios en los donantes y receptores.
Antes de la transfusión, es necesario mezclar plasma del donante con los glóbulos rojos del paciente para observar la compatibilidad entre ambos.
Para las mujeres embarazadas se realizan las mismas pruebas que para donantes y receptores, con la salvedad de que se evalúan todos los antígenos del sistema Rh. Como la incompatibilidad principal puede producirse en embarazadas Rh negativo, deben realizarse pruebas adicionales durante el embarazo, así como estudios en el padre del futuro niño.
Los sistemas ABO y Rh son de investigación obligatoria en mujeres embarazadas, donantes y receptores de sangre, por las reacciones hemolíticas severas que producen. Sin embargo, es conveniente evaluar otros grupos sanguíneos, como Kell, Duffy y Kidd, cuya incompatibilidad produce hemólisis de menor gravedad, pero clínicamente significativa.
Glosario
Antígenos: son moléculas que al introducirse en el organismo inducen una respuesta inmunitaria, con la formación de anticuerpos.
Anticuerpos: también conocidos como inmunoglobulinas, los anticuerpos son proteínas elaboradas por los linfocitos. Circulan por la sangre a la busca y captura de las moléculas extrañas para el organismo.
Hemólisis: es la destrucción de los glóbulos rojos.
Docente de Bioquímica Clínica I, área Proteínas del Departamento de Bioquímica Clínica de la FFyB-UBA – Instituto de Fisiología y Bioquímica Clínica INFIBIOC, UBA. Trabaja en el Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Facultad de Medicina, UBA. Se formó como divulgador en el Curso de Divulgación Científica de la FFyB.
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