En 1983 la revista Science presentó a las ciencias médicas un virus que ha causado sufrimiento y muerte a millones de personas a nivel mundial. El VIH mostró su rostro más despiadado. A lo largo de los años surgieron distintos tratamientos, los primeros con efectos secundarios terribles para los pacientes, hasta que a mediados de la década de 1990, un nuevo proceso cambió la vida de los enfermos, la terapia antirretroviral supuso un antes y un después. En la actualidad, la farmacéutica estadounidense Moderna comenzó la fase 1 de sus vacunas ARN mensajero contra el virus, FFyB En Foco entrevistó al director del Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida, doctor Horacio Salomon sobre los destellos de esperanza de este nuevo fármaco.
La farmacéutica Moderna informó que había comenzado a realizar pruebas de fase I de sus vacunas contra el VIH el 19 de agosto y que pretende finalizarlas a mediados de 2023 con dos vacunas que utilizan la tecnología ARN mensajero. ¿Qué podría comentarnos sobre estas vacunas?
Lo primero que voy a comentar en vacunas ARN mensajero es que constituye una tecnología que revolucionará todo lo que conocemos hasta ahora en vacunas. A mi juicio, terminará reemplazando todo lo que es la tecnología sustentada en la base proteica de virus inactivados o las distintas estrategias y/o aquellas que usan vectores. Creo que es lo que se viene, con el coronavirus, ha demostrado que realmente tiene una muy buena efectividad. El mensajero se va a traducir en proteína, y se puede ir modificando ese mensajero para ir adaptando a nuevas variantes del virus.
Respecto del VIH hay varias empresas que están tratando de generar estos mensajeros. Evidentemente, Moderna es una de ellas y ha generado varios de estos ARN para que traduzcan en proteínas y ver el resultado. Igual, consideremos que recién se está ensayando la fase 1. Esta fase no es efectividad de la vacuna, simplemente es toxicidad y monitoreo. Son pocos voluntarios.
En el caso de este virus hay un gran desafío pendiente, tanto así que la última vacuna que estaba probándose, y era administrable por vía de mucosas, fracasó. Ahora se está ensayando una inoculación a nivel internacional, basada en adenovirus 26. Son varias inoculaciones, es un estudio de fase 3 y ha mostrado resultados con los modelos simianos y ahora se está probando en humanos. Hay varios países involucrados, entre ellos, la Argentina.
El reclutamiento de fase 3 está finalizando en la CABA: los 3 sitios clínicos son el Hospital Ramos Mejía, Fundación Huésped y Helios Salud. El laboratorio central de procesamiento de muestras somos nosotros. Aquí llegan las muestras de los voluntarios, de allí en más, se fraccionan y trabajan con la norma netword de Estados Unidos que es de los Institutos de Salud de ese país, existe una netword especial que es para estudios de prevención. Nuestro laboratorio está auditado a nivel internacional.
La vacuna de Moderna de ARN mensajero, según el laboratorio, si todo da resultado estaría probando una fase 3 en dos años.
El futuro de esta tecnología ARN mensajero es impresionante. Básicamente, consiste en inyectar un mensajero y, en consecuencia, el cuerpo traducirá anticuerpos contra esa proteína, o bien desencadenará una reacción a nivel humoral citotóxica para controlar esa proteína “desconocida”. Uno espera que este tipo de tecnología tenga muy poco efecto colateral o, a lo sumo, de ocurrir, que sean muy específicos.
La covid-19 ha puesto en evidencia que un grupo significativo de la población mundial adhiere a la vacunación para evitar enfermedades; pero a la vez dejó a la vista una serie de objeciones sobre las distintas vacunas disponibles debido a su desarrollo veloz, así como por su utilización de la novedosa plataforma ARN mensajero. La vacuna de Moderna contra VIH utiliza esta misma tecnología. ¿Usted cree que sucederá algo similar?, ¿o le parece que el tiempo de investigación extenso para lograr una vacuna eficiente contra el VIH dará confianza a estos grupos que se han vuelto reticentes a las vacunas contra la covid-19?
Yo creo que no. ¿Nadie se preguntó cómo es generada la vacuna contra el sarampión o la varicela? La gente no tiene idea. Nosotros sabemos que hay vacunas que son atenuadas, que hay vacunas inactivadas. En las vacunas atenuadas se logra inocular a determinada población, y ese virus vacunal que se expande (porque infecta) está protegiendo a la gente que no se vacunó.
Creo que todo pasa por los niveles de educación en el tema de salud. La Argentina es un país que, en general, acepta la vacunación casi de forma masiva. Tenemos un calendario de vacunación muy amplio comparado con el resto de América Latina. Es un calendario avanzado, y que se cumple. Cuando no se cumple es por un problema de stock. Cuando hay campañas de vacunación, la gente se moviliza. Hoy estamos pasando por otro fenómeno que es la corriente antivacunas. La Argentina, yo creo, por suerte no tiene grupos antivacunas afianzados.
Tomemos el reclutamiento de la fase 3 de la vacuna de HIV, la Argentina es elegida porque la gente es muy solidaria en ese aspecto. Reflexionemos sobre esto… cuando te aplican una de estas vacunas experimentales vas a desarrollar anticuerpos, entonces muchos de estos voluntarios quedarán con ELISA positivas. Toda esta gente está dispuesta a recibir una credencial que forma parte de un estudio clínico de vacuna. A mí me parece que es un gesto solidario y una señal de altruismo muy bueno.
El VIH sigue siendo un desafío. La base de por qué no tenemos vacuna es porque no tenemos inmunidad natural. Con el caso del sarampión, por ejemplo, tenés un porcentaje que es asintomático y queda protegido, y en el caso de Covid-19 tenemos asintomáticos que hacen anticuerpos; en cambio, en el VIH, no. El virus permanece y no puede ser eliminado por más que haga una reacción de anticuerpos. Entonces, los desafíos para la vacuna son muy grandes. En el caso del VPH, por ejemplo, también era un virus complicado y siempre pensábamos que iba a ser muy difícil lograr una vacuna. Todos decíamos “los citotóxicos”, “la inmunidad celular”…
Si en los próximos años la población contara con una vacuna contra el VIH, ¿existiría la posibilidad de que otras enfermedades venéreas, actualmente controladas, comiencen a incrementarse debido a una falta de cuidado societal?
Muy buena pregunta. En el VIH la persona que tiene carga viral indetectable no lo transmite por vía sexual. Debemos insistir en la prevención de otras infecciones de transmisión sexual. Seguramente habrá algún relajo, por lo general ocurre. Todo va a depender de los niveles de educación de la gente. Hoy la sífilis es un problema en la Argentina; y no solo ha aumentado en el país, sino que aumentó en todo el mundo. Los indicadores son muy preocupantes. Yo creo que debemos seguir insistiendo en los cuidados, el uso de preservativos. Con VIH pasará lo mismo, frente a la vacuna vas a controlar una infección, pero tenés otras que hoy por hoy no pueden ser controladas. Será un desafío. Con la Covid-19 la gente se relajó luego de la vacunación. Con las dos dosis escuchás cosas tales como: “Bueno ya no me va a pasar”; “La probabilidad es menor”; entonces, imagínate que con el VIH, pasará igual.
Por eso es importante decir: ´OK, tenés la doble dosis de una vacuna que te previene ante la Covid-19, pero hay que continuar con el distanciamiento social, el barbijo, etc. Con esto será igual, tenés que usar el preservativo, tener relaciones sexuales seguras. Será complicado…
El doctor Julio Montaner habló de la meta 90 – 90 – 90 (90 % de las personas que viven con VIH conozca su situación, que el 90 % de las personas que conocen su estado seropositivo reciba tratamiento antirretroviral, y que el 90 % de las personas en tratamiento presenten supresión de la carga viral). ¿Cómo estamos hoy con esa propuesta?
Lamentablemente no vamos a cumplir esas metas, pero como me dijo Mirta Roses, directora de la Organización Panamericana de la Salud, tenemos que mantener eso, no vamos a llegar al 90, pero posiblemente del 70 avancemos al 75 / 80. Debemos seguir trabajando. Yo no tengo datos concretos hoy en la Argentina de cuáles son esos alcances. Pero sí sabemos que respecto del primer 90, que corresponde al diagnóstico, sí seguimos con el mismo problema dado que un porcentaje significativo de la población que desconoce su infección. Entonces, deberemos trabajar con las nuevas tecnologías, las pruebas rápidas.
Actualmente estamos evaluando el ´autotest´ en la Argentina. La tecnología ha avanzado mucho. Estas herramientas ayudan a seguir avanzando y acortar esa brecha del diagnóstico tardío, pero sigue siendo un desafío.
La segunda columna, que es que los pacientes tengan carga viral no detectable sigue siendo un desafío. Hay pacientes que siguen teniendo carga viral detectable. En nuestro caso no es muy claro si es un problema de adherencia (que es la toma de la medicación regularmente). Hoy tenemos todas las herramientas y medicaciones como para asegurar a la mayoría cargas virales no detectables. Con esto de no detectables hablamos de no transmisibles por vía sexual.
¿Qué sucede si el paciente deja de tomar la medicación?
El virus vuelve a reactivarse, evade el sistema inmune, vuelve a despertar; reaparece el virus, se replica y aparecen cargas virales muy altas.
¿Si comienza nuevamente con el tratamiento, la carga viral disminuye?
Seguro, pero esto tiene una desventaja. Cuando el virus se replica empiezan a seleccionarse nuevas mutantes. Entonces, a veces, puede haber una selección de mutantes y la medicación que se estaba tomando, que era altamente efectiva comienza a dejar de serla. Hoy cada vez tenemos mejores antirretrovirales. Debo dejar en claro que no es mi especialidad el tratamiento; sin embargo, los pacientes logran la carga viral indetectable por mucho tiempo y si llegara a subir la carga viral se puede evaluar por qué está subiendo y cambiar la medicación. Los nuevos tratamientos que todavía están en fase 1 / 2 de estudio clínico serían dosis inyectables suministradas cada 7 / 15 días. Entonces, evitaríamos que los pacientes dependan de uno o dos comprimidos diarios, donde es más difícil controlar una adherencia, Esto está muy avanzado y se piensa que es el tratamiento futuro. Porque, para el VIH tendríamos la vacuna, de modo de proteger a quienes no están infectados. Y para quienes sí lo están, debemos avanzar hacia una cura, que consistirá en la eliminación de ese virus, y así puedan dejar de tomar antirretrovirales. Se está avanzando muy de a poco, pero se avanza.
¿Cuáles son los desafíos para los próximos años en las indagaciones sobre VIH?
Deberemos analizar qué ocurre con estas vacunas y, al mismo tiempo, seguir avanzando en la cura, es decir, cómo uno puede “limpiar al individuo del virus” y que pueda dejar de tomar medicamentos. También implicará que nos enfoquemos en el diseño de una mejor calidad de antirretrovirales, menos tóxicos, con larga vida media para que los pacientes no estén pendientes de la toma de comprimidos diarios. Me parece que por esos senderos está transitando el futuro.
En el caso del diagnóstico sigue habiendo un desafío para introducir las nuevas tecnologías de prueba rápida a la sociedad para que se ´autotesteen´, o bien se acerquen a centros de testeo y no solo por VIH, sino también por otras infecciones de transmisión sexual. Así, la sífilis, quiero enfatizar, sigue siendo muy preocupante.
Horacio Salomón, Investigador Superior, Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Profesor Adjunto, Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Director Regular, Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida (INBIRS UBA-CONICET).
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