La hepatitis ha sido una de las principales plagas de la humanidad. La mayoría de los avances en la identificación de los agentes causales se lograron a partir de la década de 1950 y han significado hitos que revolucionaron la medicina y la salud pública. En 2010 se instauró al 28 de julio como Día Mundial contra la Hepatitis, seis años más tarde la Organización Mundial de la Salud propuso una estrategia global para eliminar en 2030 la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública.
PASADO
La primera mención de la ictericia se remonta a unas tablillas de arcilla halladas 3.000 años antes de Cristo en Sumeria, consideradas el primer manual de medicina, donde se la atribuye a Ahhzu, demonio de la mitología acadia, que atacaba el hígado. El primero en describir en detalle la ictericia y relacionarla con una condición patológica del hígado fue Hipócrates, médico de la Antigua Grecia. En la Edad Media, la ictericia era atribuida a una maldición divina, los pacientes eran considerados impuros y debían ser evitados y aislados.
A partir del siglo XVIII se reportaron “brotes de ictericia” mayormente asociadas a campañas militares y, hacia fines del siglo XIX y comienzos del XX, se describieron casos de ictericia asociados a la implementación masiva de vacunas contra la viruela, la fiebre amarilla y tratamientos con inyectables no descartables en pacientes con sífilis, diabetes o tuberculosis.
Desde mediados de la década de 1940, a partir de una serie de estudios en “voluntarios” se estableció que al menos había dos virus causales de hepatitis y se los identificó como hepatitis A (VHA), de trasmisión fecal-oral y hepatitis B (VHB), de transmisión parenteral. Tres décadas más tarde, luego de la identificación de ambos virus y el desarrollo de ensayos diagnósticos, se llegó a la conclusión que los agentes etiológicos de las hepatitis eran mucho más que dos, ya que la mayoría de las hepatitis postransfusionales no eran causadas por VHA ni por VHB. Entre fines de los años 70 y principios de los 80 del siglo pasado se identificó a los virus de hepatitis D (VHD) y hepatitis E (VHE).
Recién a fines de la década de 1980 se logró, a través de un abordaje novedoso, identificar al principal agente de las hepatitis postransfusionales, el virus de hepatitis C (VHC). Harvey Alter, Charles Rice y Michael Houghton fueron galardonados en 2020 con el Premio Nobel de Medicina por sus contribuciones a este hito en la historia de las hepatitis virales (http://enfoco.ffyb.uba.ar/content/premio-nobel-de-medicina-para-el-descubrimiento-de-un-virus).
PRESENTE
Las infecciones crónicas por VHB y VHC son la principal causa de cáncer de hígado en el mundo y están asociadas con una mortalidad significativa, que representa más de 1,3 millones de muertes por año, mayormente debido a la progresión a cirrosis y cáncer primario de hígado. Aproximadamente el 57 % de los casos de cirrosis hepática y el 78 % de los casos de cáncer primario de hígado son causados por los virus de la hepatitis B y C (Figura 1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que en la actualidad 354 millones de personas se hallan crónicamente infectadas con VHB o VHC.
Las infecciones crónicas por VHB y VHC son la principal causa de cáncer de hígado en el mundo y están asociadas con una mortalidad significativa, que representa más de 1,3 millones de muertes por año.
La cirrosis y el carcinoma hepatocelular, que son secuelas de las infecciones crónicas por el VHB y el VHC, representan más del 90 % de todas las muertes por hepatitis (adaptado de World Health Organization. (2016). Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030: advocacy brief. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/206453).
En la Argentina se estima que en la actualidad hay más de 500.000 infectados crónicos por VHB y VHC. A pesar de las mejoras en la disponibilidad de vacunas y antivirales contra estos virus, lo cual se ve reflejado en la disminución de la incidencia y una mejora en la sobrevida de los pacientes, se considera que debido al limitado acceso al diagnóstico y al tratamiento, las infecciones por VHB y VHC continuarán representando una importante carga para el sistema de salud. En la Argentina alrededor del 50 % de los infectados por VHB o VHC desconocen su condición.
Desde fines de la década de 1980 se dispone de una vacuna recombinante segura y eficaz contra el VHB. En nuestro país la vacuna contra VHB fue incorporada al calendario nacional para los recién nacidos desde 2000. A partir de julio de 2012 la vacuna se administra, en forma gratuita, sin necesidad de orden médica a toda la población.
Esta política sanitaria implica que quienes fueron alcanzados por la implementación de la vacuna en el calendario están protegidos contra la infección. Esta presunción se verificó en estudios epidemiológicos en los que se comprobó que las tasas de notificación en menores de 30 años son cercanas a cero, mientras que en la actualidad la mayor parte de las nuevas infecciones ocurren en la población entre 40 y 60 años. Asimismo, este grupo etario es el que presenta mayores tasas de incidencia de VHC. Al respecto, y sobre la base de un estudio epidemiológico, realizado en la Argentina, se recomienda enfáticamente realizar ensayos de tamizaje en la población nacida antes de 1973. Actualmente se dispone de tratamiento antiviral contra VHC que luego de 3 meses erradica el virus en más del 95 % de los casos. De hecho, es la única infección viral crónica curable y sus lesiones son reversibles.
En 2022 se promulgó la ley 27.675, Respuesta integral al VIH, hepatitis virales, otras infecciones de transmisión sexual y tuberculosis, que garantiza el acceso universal al diagnóstico y al tratamiento antiviral de la población.
FUTURO
La OMS lanzó en 2016 un plan de acción para la eliminación de las hepatitis virales como problema de salud pública para 2030.
Los objetivos para alcanzar esta meta son reducir entre 2016 y 2030 las nuevas infecciones en un 90 % y las defunciones por hepatitis en un 65 % en ese mismo período (Figura 2).
La OMS reporta que en la actualidad 354 millones de personas se hallan crónicamente infectadas con VHB o VHC. En la Argentina se estima que en la actualidad hay más de 500.000 infectados crónicos. Alrededor del 50 % de ellos desconoce su condición.
A tal fin se han propuesto cinco metas:
- El 90 % de las personas infectadas sean diagnosticadas.
- El 80 % de las personas diagnosticadas sean tratadas.
- El 90 % de tasa de cobertura de vacunación contra VHB al nacimiento y el esquema de 3 dosis.
- El 100 % de pruebas de tamizaje de sangre para transfusión y hemoderivados.
- El 90 % de las inyecciones en los establecimientos de salud sean seguras.
Los tratamientos disponibles para curar el VHC y controlar el VHB, así como la vacunación para prevenir la infección por VHB, sin duda han permitido objetivos tan audaces.
Actualmente se dispone de tratamiento antiviral contra VHC que luego de 3 meses erradica el virus en más del 95 % de los casos. De hecho, es la única infección viral crónica curable y sus lesiones son reversibles.
En nuestro país, el principal desafío en los próximos años para alcanzar en 2030 la eliminación de las hepatitis virales como problema de salud pública consiste en ampliar masivamente el acceso al diagnóstico y tratamiento.
En nuestro país, el principal desafío para alcanzar en 2030 la eliminación de las hepatitis virales como problema de salud pública consiste en ampliar masivamente el acceso al diagnóstico y tratamiento.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE VHB Y VHC EN LA ARGENTINA
- VACUNA CONTRA VHB EN EL CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACIÓN
Una dosis neonatal en las primeras 12 horas de vida.
Esquema de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de vida (incluida en la vacuna pentavalente).
- TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VHB
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg/día.
- TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VHC
Sofosbuvir (inhibidor de la polimerasa viral) 400 mg/ velpatasvir (inhibidor de la proteasa viral) 100 mg durante 12 semanas.
Diego Flichman es bioquímico y doctor de la Universidad de Buenos Aires, profesor adjunto de la Cátedra de Virología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica UBA e investigador independiente del CONICET.
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