En los últimos años diversos estudios de investigación demostraron que el uso de los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), drogas usuales para tratar la hipertensión, disminuyó la incidencia de demencia y retrasó en un 70 % la progresión de cuadros ya diagnosticados.
En las últimas décadas hemos sido testigos del aumento en la expectativa de vida debido a factores como el avance de la ciencia y la tecnología, la mejor calidad de vida individual y poblacional, la innovación en los tratamientos médicos y la alimentación saludable entre otros factores y, con ello, el incremento de la población mayor de 65 años y, consecuentemente, de la incidencia y prevalencia de las enfermedades asociadas a la edad, como la hipertensión arterial (HTA) y el deterioro cognitivo (DC).
Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares suponen aproximadamente 17 millones de muertes por año en el mundo; solo la hipertensión arterial (HTA) es responsable de 9,4 millones de muertes.
La HTA es el principal factor de riesgo para desarrollar enfermedad y muerte de origen cardiovascular; y más aún al haber escalado, en los últimos 25 años, desde el cuarto al primer lugar en el ranking global como carga de enfermedad y muerte por cualquier causa. Su prevalencia en la Argentina oscila en el orden del 36.3 %, según el estudio Registro Nacional de Hipertensión Arterial en Argentina (RENATA 2)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares suponen aproximadamente 17 millones de muertes por año, siendo la HTA responsable de 9,4 millones de muertes anuales a nivel mundial.
El control de la presión arterial (PA) es uno de los factores de riesgo modificables más importantes de las enfermedades cardiovasculares, aspecto que ha sido reflejado en múltiples investigaciones y nuevos tratamientos surgidos para su control y mejoría en la calidad de vida de la población. Es así que la Asociación Internacional de Alzheimer reconoció a la HTA como el principal factor de riesgo vascular modificable para desarrollar deterioro cognitivo y demencia.
La Asociación Internacional de Alzheimer reconoció a la HTA como el principal factor de riesgo vascular modificable para desarrollar deterioro cognitivo y demencia.
Sin embargo, a pesar de que el diagnóstico, el monitoreo y el tratamiento de la HTA es simple, solo uno de cada cinco hipertensos tiene controlada su enfermedad, y la proyección de la incidencia de demencia se ha estimado al doble en 20 años.
Entre los fármacos antihipertensivos existentes, es importante considerar en su prescripción las comorbilidades del paciente, siendo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA), los fármacos con mayor prescripción y uso en el tratamiento antihipertensivo. Los IECA tienen un nombre genérico del principio activo acabado en –pril y los ARA II suelen finalizar en –sartan.
El cerebro es uno de los órganos diana de la hipertensión arterial, con la consecuente generación de daño neuronal y el desarrollo de deterioro cognitivo y demencia, entre ellas la demencia vascular (DV) y la enfermedad de alzheimer (EA).
Numerosos estudios de investigación en neuroimágen post morten han demostrado daño cerebrovascular en pacientes con alzheimer y con el uso de la resonancia magnética se han detectado alteraciones en la sustancia blanca, microinfartos silentes, microsangrados, y cierto grado de atrofia en las fases asintomáticas de la HTA, que se asociaron a mayor riesgo de ictus y deterioro cognitivo.
El cerebro es uno de los órganos diana de la HTA, con la consecuente generación de daño neuronal y el desarrollo de deterioro cognitivo y demencia, entre ellas la demencia vascular y la enfermedad de alzheimer.
Como consecuencia de la HTA, los vasos sanguíneos cerebrales sufren una remodelación en su estructura, con lo que pueden producirse lesiones ateroscleróticas responsables de eventos trombóticos, y estrechamiento de la luz arterial debido al engrosamiento de las paredes. El depósito de colágeno y de fibronectina, así como la pérdida de elastina son los responsables de este fenómeno, ya que aumentan la rigidez de los grandes vasos sanguíneos.
La HTA causa lesión vascular subclínica en el cerebro, enfermedad de pequeños vasos, infartos lacunares y mircrohemorragias, lesionando la sustancia blanca subcortical, y aumentando el riesgo de ataque cardiovascular (ACV), deterioro cognitivo y demencia.
Además del impacto negativo de la HTA en el sistema cardiovascular y cerebral, la activación del sistema renina angiotensina (SRA) ha sido postulado, en la última década, como un factor fundamental en el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) y DC, debido a que la enzima de conversión de la angiotensina (ECA), tanto en su forma tisular como en la circulante, tiene una alta expresión en el cerebro y sus niveles son determinados genéticamente.
Algunos estudios aleatorizados y controlados y metaanálisis aportan importante evidencia respecto de qué efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo podría tener sobre la función cognitiva y la disminución en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.
Diversos estudios han relacionado las distintas formas de ECA con la EA, dado que esta enzima inhibe la agregación en los tejidos de amiloide beta, principal precursor tóxico cerebral encontrado en la demencia de alzheimer.
La evidencia disponible refuerza el concepto de que los antagonistas del receptor de la angiotensina ARA II tienen indicación en aquellos pacientes hipertensos con compromiso de la función cognitiva.
Además, los altos niveles de Angiotensina II (A-II) ejercen un efecto negativo sobre el sistema vinculado con la EA, de forma tal que estimularía el depósito de beta amiloide. Por tanto, el tratamiento antihipertensivo con drogas que disminuyen la cantidad de A-II, generaría efectos beneficiosos sobre la hipertensión y la liberación de acetilcolina; y una regulación positiva de una enzima que degradaría el amiloide beta; lo cual demostraría que el proceso cognitivo y la HTA podrían estar influenciados por el SRA y los niveles de A-II.
De modo, entonces, que el uso de antagonistas del receptor de A-II (ARA II) en el tratamiento hipertensivo, mostraría beneficios por sobre los IECA en la degradación del amiloide beta mediado por ECA, con posible protección cognitiva.
A pesar que estudios como el Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE), y Prevention Regimen for Effectively Avoinding Second Strokes (PRoFESS), no demostraron diferencias significativas en el desarrollo de nuevos casos de demencia; recientemente, otros estudios parecen informar lo contrario, como el realizado por B. Wolozin y colaboradores con veteranos de guerra del Departamento de Salud de los Estados Unidos, y el estudio de P. G. Kohoe y equipo en los pacientes de atención primaria de Reino Unido, en donde se demostró una disminución en la incidencia de demencia o avance de la misma con el uso de ARA II comparado con otros antihipertensivos. En tanto que, en el estudio de I. Hajjar y colaboradores se demostró mejoría de la función ejecutiva en pacientes tratados con ARA II.
Por tanto, la evidencia disponible refuerza el concepto de que los ARA II tienen indicación en aquellos pacientes hipertensos con compromiso de la función cognitiva; dado que además de actuar y mejorar la función endotelial, el proceso inflamatorio, los efectos sobre el metabolismo del amiloide beta, sobre las vías colinérgicas, aportan un beneficio adicional sobre la función neuronal.
Aun así, es necesario el desarrollo de estudios a mayor escala y estandarizados que utilicen métodos de evaluación cognitiva.
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